PLASENTA PREVIA

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Plasenta previa merupakan salah satu penyebab perdarahan ante partum yang terjadi pada kehamilan lanjut (pada trimester III)

FREKUENSI

In the US: Placenta previa terjadi pada 0.3-0.5% dari semua kehamilan. Resiko meningkat menjadi 1.5 sampai 5 kali pada wanita yang mempunyai riwayat cesar.

4. 1 DEFINISI

Plasenta previa adalah implantasi plasenta pada segmen bawah rahim (SBR) yang menutupi sebagian atau seluruh bagian orifisium uteri internum (OUI).² Dari pengertian ini didapat dua hal yaitu :

-          implantasi plasenta letak rendah

-          implantasi plasenta sepanjang atau didepan orificium uteri internum³

4. 2 TIPE PLASENTA PREVIA³

Ada 4 tipe plasenta previa yaitu :

1. tipe 1 : plasenta letak rendah

pinggir plasenta berimplantasi di segmen bawah rahim

2. tipe 2 : plasenta previa marginal

plasenta mencapai OUI tetapi tidak menutup OUI

3. tipe 3 : plasenta previa parsial

plasenta menutupi sebagian OUI atau plasenta tidak menutupi OUI seluruhnya ketika berdilatasi

4. tipe 4 : plasenta previa totalis

plasenta menutupi seluruh OUI ketika berdilatasi penuh

Klasifikasi plasenta previa ini didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm. Tentu saja observasi seperti ini tidak akan terjadi dengan penanganan yang baik.¹

4. 3 EPIDEMIOLOGI

Insidens plasenta previa sekitar 1 dari 500 kelahiran hidup dan yang terjadi pada trimester II (16-20 minggu) sekitar 5%. Sekitar 90% kejadian plasenta previa ini ditindaklanjuti dengan terminasi per abdominam.³

            Berdasarkan data kelahiran di Amerika Serikat pada tahun 2001, kejadian plasenta previa adalah 1 dari 305 persalinan (Martin and co workers, 2002). Sekitar 93.000 persalinan di Nova Scotia, Crane dkk (1999) menemukan insidens 0,33 % (1 dari 300). Di Parkland Hospital, insidennya adalah 0,26 % (1 dari 390) untuk lebih dari 169.000 persalinan selama 12 tahun terakhir.⁴

Mortality/Morbidity: The perinatal mortality rate associated with placenta previa ranges from 2-3%.

•         Age: Age is associated with a varying prevalence of placenta previa. The risk of placenta previa in relation to age is as follows:

•         Aged 12-19 years - 1%

•         Aged 20-29 years - 0.33%

•         Aged 30-39 years - 1%

•         Older than 40 years - 2%

4. 4 ETIOLOGI ²

Penyebab pasti plasenta previa masih belum bisa dipastikan. Beberapa hipotesis menyatakan bahwa kondisi berikut berkaitan dengan terjadinya plasenta previa :

-          adanya jaringan parut pada endometrium (uterus), seperti pada bekas operasi cesar atau aborsi.

-          Riwayat kehamilan yang berjarak dekat

-          Wanita yang berumur kurang dari 20tahun mempunyai resiko paling tinggi. Resiko akan meningkat pada wanita diatas 30tahun.

-          plasenta yang besar seperti pada kehamilan kembar (gemelli) atau erythroblastosis.

-          bentuk uterus yang abnormal

-          pembentukan plasenta yang abnormal

-          kemungkinan pada wanita yang merokok atau menggunakan cocain

4. 5 PATOFISIOLOGI

Plasenta previa terjadi akibat gangguan implantasi karena vaskularisasi endometrium yang abnormal yang terkait dengan atropi dan scaring akibat trauma atau inflamasi. Hal ini menyebabkan implantasi embrio pada segmen bawah rahim. Perumbuhan plasenta menyebabkan plasenta menutupi cervix. Normalnya plasenta berimplantasi di fundus uteri dan aliran darah di fundus lebih baik dari segmen bawah uterus. Adanya implantasi abnormal dapat diakibatkan jaringan parut / skar pada uterus dan kerusakan pada uterus.³ Vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atropi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa, dimana plasenta yang letaknya normal akan memperluas permukaannya sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.¹

4. 6 FAKTOR RISIKO ³

1. Riwayat operasi seksio sesaria sebelumnya (dihubungkan dengan kejadian plasenta akreta)
2. paritas yang tinggi (multiparitas)
3. usia ibu tua
4. kehamilan kembar (gemelli)
5. merokok (penggunaan tembakau)
6. tindakan instrumentasi pada uterus

4. 7 GEJALA³

-          perdarahan bercak pada timester pertama dan kedua

-          perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 27-32 minggu tanpa disertai nyeri (“Sentinel bleed”), dengan warna darah merah terang, jumlahnya bervariasi dari perdarahan sedikit sampai banyak. Hal ini dapat dipicu akibat hubungan seksual atau kontraksi uterus.

-          Abdomen lemas, tidak nyeri tekan

4. 8 SCREENING DAN DIAGNOSIS ^1,2

Pada setiap perdarahan ante partum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya adalah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.

Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa penyebab, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan luar

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul atau mengolak ke samping dan sulit didorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang tedapat kelainan letak janin seperti letak lintang atau letak sungsang.

Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma poliposis servisis uteri, varises vulva, dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

Penentuan letak plasenta tidak langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung ini dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotop, dan ultrasonografi. Adanya plasenta previa dapat dideteksi melalui USG selama kunjungan Ante Natal Care atau setelah tejadinya perdarahan pervaginam.²

- Diagnosis sebelum usia kehamilan 20 minggu :

Dengan pemeriksaan ultrasonografi rutin (USG) keadaan plasenta letak rendah atau plasenta previa dapat diketahui

- Diagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu :

Umumnya plasenta previa ini akan terdiagnosis jika sudah terjadi perdarahan per vaginam. Dokter dapat mengkonfirmasi melalui pemeriksaan abdominal ultrasonografi dan transvaginal ultrasonografi. Pemeriksaan tambahan lain dapat dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging) dimana pemeriksaan ini tidak menggunakan radiasi sehingga cukup aman bagi janin.²

Penentuan letak plasenta secara langsung

Pemeriksaannya adalah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Namun pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karenanya pemeriksaan ini dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi (PDMO) yaitu :

-      Perabaan fornises. Pemeriksaan ini hanya bermakna bila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta, dan akan terasa padat / keras bila diantara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta.

-      Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan meraba kotiledon plasenta.

4. 9 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan tergantung dari jumlah perdarahan uterus abnormal, apakah janin sudah viabel atau belum untuk hidup diluar uterus, besarnya plasenta yang menutupi serviks, posisi janin di dalam rahim, dan paritas.¹

            Pada kehamilan awal, transfusi dapat diberikan untuk menggantikan kehilangan darah ibu. Obat-obatan dapat diberikan untuk mencegah persalinan yang pre term, dan memperpanjang masa kehamilan sampai mencapai 36 minggu.

            Tindakan operatif (seksio sesaria) merupakan penatalaksanaan pada kasus plasenta previa ini karena dapat mengurangi risiko kematian ibu dan bayi.

            Berdasarkan usia kehamilan, ada dua tindakan yang dilakukan yaitu :

1. Tindakan Ekspektatif ⁵

Tujuan : agar janin tidak lahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasif.

·     Syarat terapi ekspektatif :

-          kehamilan pre term dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti

-          belum ada tanda inpartu

-          keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal)

-          janin masih hidup

·     Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis

·     Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.

·     Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan.

·     Pastikan tesedianya sarana untuk melakukan transfusi

·     Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.

·     Jika perdarahan berulang, pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan.

2. Tindakan Aktif ⁵

·     Rencanakan terminasi kehamilan jika :

-      janin matur

-      janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)

-      pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang maturitas janin.

·     Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi sangat sedikit, persalinan per vaginam masih mungkin dilaksanakan. Jika tidak, tindakan melahirkan dengan seksio sesaria.

·     Pemilihan cara persalinan tergantung dari derajat plasenta previa, paritas, dan banyaknya perdarahan. Persalinan per vaginam dapat dilakukan pada multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm yang dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Persalinan per vaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil, dapat dilakukan cara lain dengan pemasangan cunam Willett dan versi Braxton –Hicks.¹

·     Jika persalinan dengan seksio sesaria dan terjadi perdarahan dari tempat plasenta :

-      jahit tempat perdarahan

-        pasang infus oksitosin 10 IU dalam 500 ml cairan intravena (NaCl atau RL) dengan kecepatan 60 tetes per menit

·     Jika perdarahan terjadi pasca persalinan, segera lakukan penanganan yang sesuai (ligasi arteri atau histerektomi)

4. 10 PROGNOSIS ¹

Dengan penanganan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali, atau tidak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang  peranan utama.

KESIMPULAN

Diagnosis pada kasus ini sudah tepat karena dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan perdarahan pervaginam berwarna merah segar yang jumlahnya makin bertambah dibanding perdarahan sebelumnya tanpa disertai rasa mules dan bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul (PAP).

1. penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu dilakukan terminasi per abdominam
2. kemungkinan penyebab plasenta previa pada kasus ini adalah .....
3. prognosis ibu dan janin pada kasus ini adalah dubia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H. Perdarahan Ante partum. Ilmu Kebidanan Edisi ke-3.  Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. p 365-376.
2. Thompson, Sharon. Placenta Previa. Department of Obstetrics and Gynecology Brigham and Women’s Hospital Boston : Verimed Healthcare Network. 2005. Available from : http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/article/000900.htm (diakses 7 Oktober 2006)
3. Moses, Scott. Placenta Previa. 2006. Available from : http://www.fpnotebook.com/OB14.htm. (diakses 7 Oktober 2006)
4. Cunningham, Gary et al. Williams Obstetrics 22nd Edition. United States : McGraw-Hill Company. 2005. p 820
5. Saifuddin, Abdul. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002.