RHINITIS ALERGI

BAB I

PENDAHULUAN

Alergi adalah suatu reaksi abnormal yang terjadi pada seseorang yang bersifat khas, yang timbul bila ada kontak dengan substansi yang biasanya tidak menyebabkan reaksi pada orang normal. ^1,2,3,4,5

 Penyakit alergi merupakan kerusakan1 jaringan tipe 1 ( Gell & Coombs ) dimana terjadi pelepasan suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen spesifik pada pasien atopik yang sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama sebelumnya. Untuk menimbulkan reaksi, harus dipenuhi 2 faktor yaitu adanya sensitivitas terhadap suatu allergen ( atopi ) yang bersifat herediter dan adanya kontak ulang dengan alergen tersebut. ^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10}

Rhinitis Alergi adalah keadaan atopik yang paling sering di jumpai, yang merupakan 20% penyakit anak-anak tertentu dan populasi dewasa muda di Amerika Utara dan Eropa. ^2,4

Secara garis besar rinitis dibagi 2 yaitu rinitis alergi dan rinitis non alergi. Dimana rinitis alergi disebabkan oleh bahan yang brsifat alergen dan rinitis non alergi terdiri dari rinitis vasomotor,rinitis medikamentosa, rinitis hipertropik kronis dan lain-lain. Tindakan yang dapat dilakukan pada kasus rinitis alergi adalah menghindari alergen,pemberian obat-obat secara simptomatis dan pemakaian imunoterapi.^1,2,3,6,9,10

ANATOMI HIDUNG

Hidung terdiri dari hidung bagian luar atau piramid hidung dan rongga hidung dengan perdarahan dan persarafannya. ^1,10,18

A.                Hidung bagian luar

Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah :^1,10,18

1.      pangkal hidung

2.      dorsum nasi

3.      puncak hidung

4.      ala nasi

5.      kolumela

6.      lubang hidung^.

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung^1,10,18

Kerangka tulang terdiri dari  :

1.      tulang hidung (os nasalis)

2.      prosesus frontalis os maksila

3.      prosesus nasalis os frontal.

Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari :

1.      sepasang kartilago nasalis lateralis superior

2.      sepasang kartilago nasalis lateralis inferior

3.      beberapa pasang kartilago ala minor

4.      tepi inferior kartilago septum.

B.                 Hidung bagian dalam

Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowong dari depan ke belakang, dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi di bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring^.1,10,18

Septum bagian luar dilapisi oleh mukosa hidung. Bagian depan dinding hidung licin, yang disebut agar nasi dan dibelakang nya terdapat konka-konka yang mengisi sebagian besar dinding lateral hidung. Pada dinding lateral terdapat 4 konka, dari yang terbesar sampai yang terkecil adalah konka inferior,konka superior, dan konka suprema. Konka suprema ini biasanya rudimeter, diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Terdapat 3 meatus,yaitu meatus inferior, meatus media, dan meatus superior. Pada meatus inferior terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimaris, pada meatus media terdapat muara sinus frontalis, sinus maksilaris, dan sinus etmoid anterior. Sedangkan pada meatus superior bermuara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.^1,10,18

Perdarahan hidung

            Perdarahan hidung berasal dari a.maksilaris interna (bagian bawah hidung), a.fasialis (bagian depan hidung). Bagian depan anastomosis dari cabang a.sfenopalatina, a.etmoid anterior, a.etmoid anterior, a.labialis superior, dan a.palatina mayor yang disebut pleksus kieselbach. ^1,10,18

Persarafan hidung

            Pesarafan hidung pada bagian depan dan atas,saraf sensoris n.etmoid anterior (cabang n.nasolakrimalis, cabang n.oftalmikus). Rongga hidung lainnya saraf sensoris n.maksilaris.Saraf vasomotor (autonom) melalui ganglion sfenopalatinum. ^1,10,18

Mukosa hidung berdasarkan histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernafasan dan mukosa penghidu (olfaktorius). Mukosa pernafasan terdapat pada sebagian  besar rongga hidung berupa epitel torak berlapis semu yang mempunyai silia dan di antaranya terdapat sel goblet. Pada bagian yang lebih sering aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang-kadang berubah menjadi epitel skuamosa. ^1,10,18

Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir pada permukaannya yang dihasilkan oleh kelenjar mokasa dan sel-sel goblet. Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai arti penting dalam mobilisasi palut lendir di dalam kavum nasi yang di dorong ke arah nasofaring.

Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang tidak bersilia. Mukosa sinus paranasal berhubungan langsung dengan mukosa rongga hidung di daerah ostium. Mukosa sinus menyerupai mukosa hidung, hanya lebih tipis dan sedikit mengandung pembuluh darah. ^1,10,18

FISIOLOGI HIDUNG

Fungsi hidung ialah untuk ^1,10,18  :

1.      jalan napas

2.      alat pengatur kondisi udara (kelembaban udara dan suhu)

3.      penyaring udara yang dilakukan oleh rambut pada vestibulum                                                                                                                                                                     nasi silia

4.      sebagai indra penghidu (oleh mukosa olfaktorius)

5.      untuk resonansi suara

6.      turut membantu proses bicara

7.      refleks nasal

^{BAB II}

^ISI

DEFENISI

Rinitis alergi adalah penyakit yang disebabkan oleh alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulang dengan alergen spesifik tersebut(Von Pirquet,1986). ^{1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,13,19}

EPIDEMIOLOGI

Masih sedikit penelitian yang mengemukakan tentang perjalanan alamiah rinitis alergi, Hagy dan Sitipane meneliti pada 903 anak balita yang diikuti selama 23 tahun. Setelah 23 tahun didapatkan hasil bahwa 10,6% menjadi asma dan 56% menjadi rinitis alergika. Dari penelitian tersebut disimpulkan pula bahwa anak dengan rinitis alergika mempunyai resiko 3 kali lebih tinggi dibandingkan non rinitis untuk menjadi asma. Peneliti lain (Luoma) meneliti pada 154 anak rinitis alergika berusia 3-17 tahun dan diikuti selama 10 tahun.Hasil penelitiannya adalah 10% bebas tanpa rinitis,50% tetap, dan 20% berkembang menjadi asma. Magnan mendapatkan hasil pada rinitis alergi yang mempunyai riwayat asma pada keluarganya 9,8% kali lebih tinggi dibanding pada anak rinitis tanpa riwayat asma pada keluarga. ^2,7,16

Penyakit rinitis alergika dapat timbul pada semua golongan umur tetapi frekuensi terbanyak pada anak-anak dan dewasa muda. Jenis kelamin, golongan etnik, suku bangsa tidak ada berpengaruh tetapi faktor herediter sangat berngaruh. ^3,4,5,6,7

 

ETIOLOGI

Penyebab tersering adalah alergen inhalan pada orang dewasa dan alergen ingestan pada anak-anak. Pada beberapa kasus, rinitis alergi berhubungan dengan paparan terhadap alergen di tempat kerja (akupasional), misalnya pabrik detergen dan pabrik kayu. Selain itu, alergen makanan, bulu binatang, iritan (seperti debu, asap rokok, polusi udara dan bahan kimia), serta infeksi non spesifik dapat memperkuat inflamasi yang terjadi pada rinitis menahun. ^{1,2,3,4,5,7,9,10,11,12,14,15,16,17,18,19}

Berdasarkan cara masuknya alergen dibagi atas ^{1,2,3,5,9,10,11,12,14,15,16,18,19}:

1.      Alergen inhalan, yang masuk bersama udara pernafasan misalnya debu rumah,tungau, serpihan epitel dan bulu binatang serta jamur.

2.      Alergen ingestans, yang masuk ke saluran pencernaan berupa makanan misalnya susu, telur, coklat, ikan, udang, dan lain-lain.

3.      Alergen injektan, masuk melalui suntikan atau tusukan misalnya penisilin dan  sengatan lebah.

4.      Alergen kontaktan, yang masuk melalui kontak kulit atau jaringan mukosa misalnya bahan kosmetik,perhiasan.

 

                                      

PATOGENESIS

Pada rinitis alergi terdapat kerusakan jaringan tipe 1. Sel plasma pada jaringan mukosa dan submukosa hidung dan saluran nafas banyak memproduksi IgE, tetapi setelah dipelajari lebih dalam ternyata rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang terdiri dari reaksi fase cepat, fase lambat, dan fase hiperesponsif. ^1,4,10,18,19

Semua gejala dari rinitis alergi seperti hidung gatal/bersin dan ingus encer adalah akibat aktivasi sel mast pada mukosa hidung oleh alergen melalui IgE. Kemudian sel mast mengeluarkan histamin, triptase, leukotrien (LTB4 dan LTC4),prostaglandin (PGD2), bradikinin dan PAF (platelet activating factor) yang menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas vaskuler.Hal ini akan mengakibatkan hidung tersumbat. Mediator di atas juga menyebabkan peningkatan sekresi glandular yang menyebabkan ingus kental.Stimulasi nervus aferen oleh histamin menyebabkan gatal dan  bersin.Histamin juga merangsang refleks akson yang menyebabkan keluarnya neuropeptida lokal yang berfungsi merangsang degranulasi sel mast. ^{1,4,10,11,16,}

Perubahan histopatologi yang terjadi dapat menetap dan ireversibel,diantaranya penebalan dan hiperplasia epitel mukosa, infiltrat sel mononuklear, poliferasi jaringan ikat, dan hiperplasi periosteum. ^1,4,10

KLASIFIKASI

Secara garis besar rinitis dibagi 2 :

1. Rinitis alergi. ^{1,2,4,6,7,8,10,14}

                        Yaitu rinitis yang disebabkan dari bahan alergen tertentu.Dahulu berdasarkan  sifat berlangsungnya rinitis alergi dibedakan atas :

·         Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever, pollinosis)

Hanya ditemukan di negara yang mempunyai 4 musim.Alergen penyebabnya. spesifik yaitu tepung sari (polen) dan spora jamur.                                                                                                                                      

·         Rinitis alergi sepanjang tahun (perennial)

Gejala penyakit ini timbul intermiten atau terus menerus, tanpa variasi musim jadi dapat di temukan sepanjang tahun.

Saat ini menurut rekomendasi dari WHO Initiative ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) berdasarkan sifat berlangsungnya rinitis alergi diklasifikasikan menjadi :

·         Intermiten(kadang-kadang) bila gejala kurang dari 4 hari/minggu atau kurang dari 4 minggu.

·         Persisten/menetap bila gejala lebih dari 4 hari/minggu dan lebih dari 4 minggu.

Sedangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi menjadi.^{1,2,4,6,7,8,10,14}

·         Ringan bila tidak ditemukan gangguan tidur,gangguan aktivitas harian, bersantai, berolahraga, bekerja dan hal-hal lain yang mengganggu.

·         Sedang-berat bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut di atas.   

2. Rinitis non alergi

Yaitu rinitis yang disebabkan oleh bahan-bahan bukan alergen.

Contoh rinitis non alergi ^{1,2,4,6,7,8,10,14}:

·         Rinitis vasomotor

Gangguan mukosa hidung yang merupakan akibat dua kekuatan yang saling berlawanan aktivitas saraf parasimpatis yang menyebabkan pelebaran jaringan vaskular sehingga terjadi sumbatan dan peningkatan produksi   mukus, sementara aktivitas saraf simpatis menyebabkan vasokontruksi yang mengakibatkan patensi hidung dan menurunnya produksi mukus.

·         Rinitis medikamentosa

Umumnya juga dianggap sebagai suatu bentuk rinitis hipertrofik berkaita dengan penggunaan obat-obat hidung topical secara berlebihan.

·         Rinitis hipertropik kronik

Tipe rinitis ini ditandai oleh pembengkakan jaringan lunak,sekret yang banyak, dan pada kasus lama, hipertrofik mukosa,penebalan periostium, serta pembentukan tulang baru.

·         Rinitis hiperplastik kronik

Kondisi ini dapat menyertakan unsur-unsur rinitis hipertopik, namun umumnya dihubungkan dengan poliposis hidung.

·         Rinitis sicca

Seringkali dianggap sebagai suatu gangguan atau perubahan faal hidung dalam kaitannya dengan perubahan lingkungan terutama udara inspirasi yang kering.

·         Rinitis atrofik (ozena)                

Kondisi ini dicirikan oleh atrofi struktur intranasal sejati dengan krusta  sekunder, umumnya idiopatik.

GAMBARAN KLINIS

Gejala utama rinitis alergi adalah bersin,rinorea,hidung gatal,dan hidung tersumbat akan tetapi tidak semua penderita mempunyai keseluruhan gejala ini. Dapat disertai rasa gatal dimata, telinga, tenggorokan dan keluar air mata. Beberapa penderita menggambarkannya sebagai flu yang berulang atau gangguan pada sinusnya.Gejala rinitis alergi yang khas adalah serangan bersin berulang lebih dari lima kali dalam satu serangan. ^{1,2,3,4,6,7,8,10,12,16,19}

Obstruksi hidung yang kronik dapat menyebabkan penderita bernafas dengan mulut yang akhirnya membuat tenggorokan terasa kering dan perih,mendengkur,bicara sengau sampai gangguan penciuman. ^{1,2,4,6,7,8,10}

Edema kronik yang terjadi juga menyebabkan gangguan pada tuba eustachius paranasal. Penderita mengeluhkan nyeri kepala frontal, gangguan mendengar, telinga terasa penuh atau tersumbat, dan pada keadaan berat menyebabkan disfungsi tuba.Pada anak-anak mungkin terjadi otitis media serosa berulang,juga epistaksis karena fragilitas mukosa hidungnya. ^{1,2,4,6,7,8,10,11}

Pemeriksaan fisik pada penderita rinitis alergi menahun sangat membantu diagnosis terutama pada anak yang sering mengusap-usap atau menggaruk hidung dan matanya(allergic salute). Penderita mempunyai karakteristik wajah tertentu (allergic facies) yang berhubungan dengan penyakit alergik kronik tertentu.Karena sering menggaruk, terdapat garis-garis melintang di dorsum nasi sepertiga bawah (nasal crease), juga bayangan gelap di daerah bawah mata (allergic shiner) akibat statis vena sekunder karena obstruksi hidung. ^{1,2,4,6,7,8,10,11,12}

DIAGNOSA

Ditegakan berdasarkan : ^{1,2,3,4,5,6,7}

1.      Anamnesis

Untuk menegakkan diagnosa,harus dilakukan anamnesa yang teliti :

• Onset dan durasi apakah berhubungan dengan perubahan cuaca, tempat kerja atau memelihara binatang.
• Gejala saat ini : sekret, derajat sumbatan hidung, bersin berulang, hidung gatal, nyeri tekan sinus.
• Identifikasi faktor pencetus
• Identifikasi penyakit alergi lain : asma, dermatitis atopi
• Obat-obatan

2.      Pemeriksaan fisik

   Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan allergic facies, allergic salute, allergic shiner, allergic crease, edema mukosa hidung dengan secret encer,mungkin terdapat polip hidung.

3.      Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan test kulit terhadap allergen inhalan atau makanan,atau jika sulit dengan RAST. Uji kulit seperti uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (skinned-Point Titration SET). Uji cukit (prick test) dan uji gores (scratch test) . Untuk uji alergen makanan adalah dengan diet eliminasi dan provokasi (challenge test) tapi akhir-akhir ini yang banyak dilakukan adalah Provocation Neutralization Test atau Intra-cuttaneus Provocative Food Test (IPFT).
• Pemeriksaan kadar eosinafil pada usap hidung (nasal crease)
• Kadar eosinofil darah dan IgE total
• Foto rontgen sinus atau CT-scan bila perlu

DIAGNOSA BANDING

Rinitis alergika harus dibedakan dengan :

1. Rinitis vasomotor

Gangguan mukosa hidung sebagai akibat gangguan keseimbangan fungsi vasomotor. Aktivitas saraf parasimpatis menyebabkan pelebaran jaringan vascular sehingga terjadi sumbatan dan peningkatan produksi mukus, sementara aktivitas saraf simpatis menyebabkan vasokontriksi yang mengakibatkan patensi hidung dan menurunnya produksi mukus. ^3,6,10,12

2. Rinitis Virus

Penyebabnya beberapa jenis virus dan yang paling penting ialah Rhinovirus.Penyakit ini sangat menular dan gejala dapat timbul sebagai akibat tidak adanya kekebalan atau menurunnya daya tahan tubuh. ^3,6,

PENATALAKSANAAN

1. Menghindari Allergen

   Terapi yang paling ideal adalah menghindari kontak dengan alergen penyebabnya (avoidance) dan eliminasi. ^1,3,6,7,8,10

2.   Simptomatis

a.   Medikamentosa

   Antihistamin yang dipakai adalah antagonis histamin H-1 yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 sel target, dan merupakan preparat farmakologik yang paling sering dipakai sebagai lini pertama pengobatan rinitis alergi. Pemberian dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan secara peroral. Preparat simpatomimetik golongan agonis adrenergik alfa dipakai sebagai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi dengan antihistamin atau topikal. Namun pemakaian secara topikal hanya boleh untuk beberapa hari saja untuk menghindari terjadinya rinitis medikamentosa. Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala terutama sumbatan hidung akibat respons fase lambat tidak berhasil diatasi dengan obat lain.Yang sering dipakai adalah kortikosteroid topikal. ^{2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15}  

b.   Operatif

    Tindakan konkotomi (pemotongan konka inferior) perlu dipikirkan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25% atau triklor asetat. ^2,3,5,6

3. Imunoterapi

·         Desensitisasi dan hiposensentisasi

    Cara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang memuaskan. ³

·         Netralisasi

     Cara ini dilakukan untuk alergi makanan, tubuh tidak membentuk “blocking antibody” seperti pada desensitisasi. ^{1,2,3,6,7,8,1}

BAB III

KESIMPULAN

√    Alergi adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh reaksi imunologik spesifik yang ditimbulkan oleh alergen sehingga timbul gejala-gejala patologik.

√    Rinitis alergi merupakan penyakit inflamasi mukosa yang disebabkan reaksi alergi lambat, fase cepat dan fase hiperresponsif dengan gejala-gejala seperti bersin berulang,rinorea,kongesti nasal,hidung dan mata gatal, kadang-kadang lakrimasi dan lain-lain.

√    Rinitis alergi ditegakkan :  ¤ Anamnesis

                                             ¤ Pemeriksaan fisik

                                             ¤ Pemeriksaan penunjang

Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, penyakit rinitis alergika dapat ditegakkan.

√    Pengobatan yang ideal adalah menghindari alergen penyebab. Untuk mengurangi gejala yang timbul dapat diberikan obat-obatan seperti : antihistamin, decongestan, kortikosteroid, dan imunoterapi.

                                   

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N, Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung-Tenggorokan Kepala, Edisi5, FKUI, Jakarta, 2001 : Hal 88-94,101-106.

2. Adams,George L,Boise, Lawrence R,Peter A : Alih bahasa Wijaya,Caroline : Buku Ajar Penyakit THT (Boise Fundamentals Otolaryngologi). Edisi6, EGC, Jakarta,1994 : hal 190-198.

3. Mansjoer AT, Kuspuji, Savitri, Rahmi, dkk(ed), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1. Media Aesculapius, FKUI,Jakarta,1999 :106-108

4. Soepardi EA,Iskandar N, Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung-Tenggorokan Kepala Leher, Jakarta, FKUI,1990

5. Naclerio RM, Durham SR, Mygind N : Rhinitis Mechanismand Management, volume123, University of Chicago, 1985 : Hal 23-27,46-47,68-69,267-271.

6. Price SA, Wilson LM, Alih Bahasa adji Dharma : Patofisologi Konsep-Klinik Prosep-Proses Penyakit, Edisi2, Jakarta, EGC, 1985 : Hal 135-143.

7. Mackay IS,Bull TR:Scott-Browns Otolaryngologi,Edisi6,Butterworth Heinemann Internasional Edition,1987:6/1-6/14.

8. Colman BH:Disease of the Nose,Throat and Ear,and Neck,Edisi14,ELBS:29-33.

           9.  Cody R DT, Kein EB, Pearson BW. Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok. Jakarta: 
                 EGC : Hal 172-182

           10.   WahyuniN,RinitisAlergika,Available
                   http://www.ningrumwahyuni.wordpress.com/2009/08/03/rinitis-alergi

           11.  Rinitis Alergika Available http://www.Emedicine.com

           12.  Rhinitis Alergika dan Asma Available http://cpddokter.com.//home

           13.  Rinitis Alergika, Available www.pediatrik.com

           14.  Rinitis Alergika Available http://www.Conectique.com

           15.  Rhinitis Alergika Available http://encyclopedia2freedictionery.com

           16.  Behrman E.A, Kliegman R, Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, Edisi 15, vol 1 : 
                  Hal 773-775

           17.  Andrianto P, Diagram Diagnostik Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan, EGC : 
                   Hal 64

           18.  Snell Ricard S, Tambayong Jan : Alih Bahasa, Anatomi Klinik untuk Mahasiswa 
                  Kedokteraan, Edisi 3, EGC, Jakarta, 1997 : Hal 152-156  

           19.  Rinitis Alergi/Alergi Hidung Availleble http://www.klikdokter.com

PAPILOMA LARING

BAB I

PENDAHULUAN

          Tumor laring adalah suatu tumor jinak pada pita suara, kotak suara (laring)  atau daerah laring di tenggorokan. Bisa dijumpai pada anak-anak usia dibawah 7 tahun dan pada dewasa usia 20-40 tahun. Pada anak-anak perbandingan antara laki-laki dan perempuan sama banyak, sedangkan pada dewasa lebih sering dijumpai pada laki-laki dari pada perempuan dengan perbandingan 4:1. Predisposisi pada dewasa sering merokok, peminum alkohol dan terkena paparan sinar radio aktif. ^(1,4,5,15)

          Adapun etiologi dari tumor ini belum dapat diketahui dengan jelas. Untuk mengetahui adanya tumor dapat dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium darah rutin dan foto thoraks yang mana dapat menilai keadaan paru, adanya proses spesifik dan metastasis. Foto jaringan lunak leher dari lateral dan tomografi komputer dapat menilai keadaan tumor serta pemeriksaan patologi anatomi. Untuk diagnosis pasti dapat dilakukan dengan biopsi langsung atau biosi jarum halus kelenjar limfe leher.^(4,14)

          Tumor ini dapat menimbulkan gejala yang paling sering dijumpai adalah suara serak, sesak nafas, stridor dan batuk juga dapat ditimbulkan. Pada anak-anak afonia atau suara tangis yang lemah merupakan tanda pertama.^{(1,4,5,6,7,9,11,13,14,15)}

          Prognosis dari tumor ini 90% baik bila dapat diketahui dengan cepat dan jangka waktu pengobatan 5 tahun. Ada 3 cara penanggulangan yang lazim dilakukan yaitu pembedahan, radiasi obat sitostatika ataupun kombinasi dari padanya, tergantung pada stadium penyakit dan keadaan umum pasien. ^(1,4,14)

BAB II

ANATOMI  DAN FISIOLOGI  LARING

Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran nafas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar dari pada bagian bawah. Batas laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah batas kaudal kartilago krikoid.^(1,2,9,15)

Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid, dan beberapa buah tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U, yang permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh tendo dan otot-otot. Sewaktu menelan, kontraksi otot-otot ini akan menyebabkan laring tertarik ke atas, sedangkan bila laring diam, maka otot-otot ini bekerja untuk membuka mulut dan membantu menggerakkan lidah. ^(1,2,9,15)

Laring dipersarafi oleh cabang – cabang nervus vagus, yaitu n. laringis superior dan laringis inferior. Kedua syaraf ini merupakan campuran saraf motorik dan sensorik.^(2,3,9,15)

Perdarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu arteri laringis superior dan arteri laringis inferior.^(1,2,9,15)

Laring berfungsi untuk proteksi , batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, emosi serta fonasi. Fungsi laring untuk prorteksi ialah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glottis secara bersamaan. Terjadinya penutupan aditus laring ialah karena pengangkatan laring ke atas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. Dalam hal ini kartilago aritenoid bergerak ke depan akibat kontraksi m.tiro-aritenoid dan m. aritenoid. Selanjutnya m. ariepiglotika berfungsi sebagai sfingter. ^(1,2,9)

Penutupan rima glotis terjadi karena aduksi plika vokalis. Kartilago aritenoid kiri dan kanan mendekat karena aduksi otot-otot instrisik. Selain itu dengan reflek batuk, benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan keluar. Demikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan. Fungsi respirasi dari laring ialah dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. Bila m. krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis terbuka. Dengan terjadinya perubahan tekanan udara di dalam traktus trakeobronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus, sehingga mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Dengan demikian laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah. ^(1,2,9)

Fungsi laring dalam membantu proses menelan ialah dengan 3 mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah ke atas, menutup aditus laringis dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk ke dalam laring. Laring juga mempunyai fungsi untuk mengekspresikan emosi, seperti berteriak, mengeluh, menangis dan lain-lain. ^(1,2,9)

Laring membuat suara tersembunyi serta menentukan fungsi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh regangan plika vocalis. Bila plika vocalis berada dalam keadaan aduksi maka muskulus krikotroid dapat merotasikan kartilago turoid kebawah dan kemuka menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan muskulus krikoaritenoid posterior dapat menahan atau menarik kartilago aritenoid kebelakang. Plika vokalis ini berada dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi m.krikoaritenoid akan mendorong katilago aritenoid kedepan sehingga plika vokalis akan mengendor. Seperti diketahui, peregangan pita suara yang akan menentukan tinggi rendahnya nada, dengan demikian laring mempunyai fungsi untuk fonasi.^(1,2,3,9)

BAB III

ISI

DEFINISI

Papiloma laring adalah neoplasma jinak yang biasanya tumbuh pada pita suara bagian anterior atau daerah subglotik, dapat pula tumbuh di plika ventrikularis atau aritenoid. ^{(1,4,7,11,13,14,15)}

ETIOLOGI

Etiologi papoiloma laring hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi dari penelitian diduga bahwa virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe 6 dan 11 berperan terhadap terjadinya papiloma laring. Diduga adanya hubungan antar infeksi HPV genital pada ibu hamil dan papiloma laring pada anak, hal ini dibuktikan dengan adanya virus HPV tipe 6 dan 11  pada kondiloma genital, walaupun penemuan diatas menunjukan peran infeksi virus pada papiloma laring. Tetapi ada fakor lain yang berperan, mengingat papiloma ini dapat menghilang di saat pubertas.^{(11,13,14,15)}

Teori lainnya yang dikemukakan adalah teori faktor hormonal dan beberapa faktor penyebab papiloma laring yaitu sosial ekonomi rendah dan hygene yang buruk. Infeksi saluran nafas kronik dan kelainan imunologis.^(13,14,15)

Papiloma laring dapat tergantung pada hormon, dimana akan beregresi saat hamil atau pada pubertas, jika menetap hingga dewasa, cenderung kurang agresif dan lebih lambat kambuh. ^(1,11)

Perubahan menjadi ganas tanpa radiasi adalah jarang dan biasanya terjadi pada pasien tua dengan riwayat merokok dan papiloma yang lama. ^(1,4,5)

PATOFISIOLOGI

 Dari 20 tipe HPV, tipe 6, 11 diduga sebagai penyebab papilloma laring. Cara penyebaran yang pasti dari HPV sampai saat ini belum jelas. Pada tipe juvenil diduga transmisi pada saat peripartum dari seorang ibu yang terinfeksi “genital warts”. Pada orang dewasa, cara transmisi virus dengan cara kontak seksual, 10% dari lelaki dan perempuan yang berada masa ‘’sexual active” dengan dan tanpa gejala klinik, dijumpai adanya infeksi laten HPV pada penis dan serviks.^(13,15)

KLASIFIKASI

Tumor ini dapat digolongkan dalam dua jenis:

1)      Papiloma laring juvenil, ditemukan pada anak, biasanya berbentuk multipel dan mengalami regresi pada waktu dewasa.

2)      Pada orang dewasa biasanya berbentuk tunggal, tidak akan mengalami resolusi dan merupakan prekanker.^(4,5,15)

 

Papiloma Laring Juvenilis (Multiple Papiloma)

Epidemiologi

Tumor ini merupakan tumor jinak laring yang paling sering pada anak – anak. Kejadiannya 80% pada usia dibawah 7 tahun tetapi bisa juga dijumpai  pada bayi. Resiko perkembangan dari papiloma laring pada anak yang ibunya terinfeksi HPV 1 diantara 50 dan 1 diantara 1500 ; 50 % akan terlihat pada anak umur 5 tahun. Tumor yang berkembang pada saat bayi atau anak – anak sifatnya lebih agresif. Biasanya papiloma tampak dalam beberapa tahun tahun pertama kehidupan dan beberapa telah dilaporkan beregresi spontan. Papiloma juvenilis dapat juga dijumpai pada wanita. Papiloma dianggap disebabkan oleh virus, suatu teori yang disokong oleh observasi bahwa tampak ada peningkatan insiden papiloma pada bayi yang dilahirkan ibu yang menderita kondiloma akuminata. Papiloma tampak sebagai pertumbuhan seperti kutil tunggal dan bisa terletak di tempat manapun dalam laring. Tumor ini tetapi menyebabkan kerusakan laring.^{(1,6,11,13,14,15)}

Etiologi

Disebabkan oleh DNA virus dari group Pavopa Virus, yaitu human papiloma virus dan bisa terjadi bersamaan dengan kondiloma pada ibu, kutil pada kulit. ^{(1,4,6,11,15)}

     Lokasi

Tumor ini dapat tumbuh pada pita suara bagian anterior atau daerah subglotik. Dapat pula tumbuh di plika ventrikularis atau aritenoid. Kadang – kadang dapat dijumpai juga epiglotis, trakea dan bronkus.^(4,7,11)

Diagnosis

a.         Diagnosis berdasarkan gejala klinis

Gejala papiloma laring yang utama adalah suara serak, kadang – kadang terdapat pula batuk. Apabila papiloma menutup rima glotis maka timbul sesak nafas dengan stridor dan obstruksi saluran pernafasan atas. Karena itu, observasi serak yang menetap pada bayi atau anak – anak memerlukan pemeriksaan laring. Gejala yang pertama kali muncul pada anak – anak: afonia (weak cry). ^{(1,4,6,8,11,13,14,15)}

b.        Laringoskopi direk

Di indikasikan untuk menegakkan diagnosa pada anak – anak dengan suara serak dan tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan umum atau fiberoskop fleksible. ^(10,14,15)

c.         Laringoskopi indirek

Laringoskopi indirek terlihat pertumbuhan kutil yang multipel pada semua bagian laring, pita suara dan plika ventrikularis, penyumbatan jalan nafas laring dengan derajat yang berbeda.^(14,15)

d.        Biopsi serta pemeriksaan patologik anatomi.

Secara makroskopik bentuknya seperti buah murbei, berwarna putih kelabu dan kadang – kadang kemerahan. Jaringan tumor ini sangat rapuh dan kadang – kadang dipotong tidak menyebabkan perdarahan. Sifat yang menonjol dari tumor ini adalah sering tumbuh lagi setelah diangkat, sehingga operasi pengangkatan harus dilakukan berulang – ulang. Secara histologi sering squamous cell carcinoma. Tumor ini cenderung untuk kambuh dan bisa berubah menjadi keganasan.^(1,4,14,15)

Pengobatan

Berbagai macam pengobatan telah tersedia yaitu:

1.      Microlaryngeal excission dari tumor : berulang

2.      Laser: Carbondioxide laser in direct Microlaryngoskopy

Keuntungan penggunaan pembedahan dengan mengunakan laser:

a.    Memungkinkan kita untuk mengankat tumor jinak atau ganas laring dengan hati – hati, tanpa menimbulkan kerusakan pada fungsinya.

b.    Operasi lebih cepat dengan konsekwensi yang minimal dari trauma akibat operasi

c.    Dapat mengurangi penderitaan pasien dengan lebih sebentar berada di rumah sakit sehingga biaya yang dipergunakan lebih sedikit.

d.   Tidak menimbulkan perdarahan. ⁽¹⁾

Kerugiannya adalah:

a.         Menyebabkan stenosis selaput laring

b.         Tidak adanya spesimen yang lengkap untuk pemeriksaan patologi.⁽¹⁾

Indikasi pembedahan dengan laser

a.         Tumor jinak yang berada pada mukosa membran (seperti: polip nodul, Reinkkke’s edema, granuloma) atau berada pada dinding laring (seperti ; kista, fibroma, amiloidosis)

b.         Papilomatosis pada anak – anak

c.         Stenosis laryngotracheal

d.        Laringeal amiloidosis

e.         Cancer glotik dan supra glotik

f.          Degenerasi potensial dari kerusakan epitel: verucae, adult age papilomas

g.         Recurrent respiratory papilomatosis.⁽¹⁾

3.      Cryosurgery : menghancurkan tumor penyebab oedem

4.      Local aplication dari agen

5.      Interferon : human leucocyte interferon menghasilakn regression dari tumor sehingga dapat mencegah recurrence.

6.      Ultrasound

7.      Role of tracheostomy : bila muncul pada anak – anak dengan akut stridor tracheostomy.^{(1,4,8,10,11,14,15)}

Banyak cara telah dilakukan untuk mengeluarkan papiloma dengan endoskopi. Keunggulan satu cara terhadap yang lain tampaknya tergantung pada pengalaman operator. Keamanan dan efisiensi tindakan untuk mengatasi etiologi yang diduga virus dengan memberikan faktor transfer atau interferon belum dapat ditentukan. ^(1,8,10,14)

Prognosis

Ø  Papiloma juvenilis lebih banyak dalam bentuk multiple dan frekuensi untuk recurrensi lebih besar dibandingkan papiloma laring pada adult.

Ø  Prognosanya jelek pada wanita dengan lesi multipel. ^{(1,6,7,11,13,14,15)}

Papiloma laring adult (solitary papiloma)

Epidemiologi

Single papiloma biasanya dijumpai pada orang dewasa. Lebih banyak dijumpai pada laki – laki (4:1) pada umur 20 – 40 tahun. Tumor ini merupakan pre kanker. ^{(1,4,7,11,15)}

Etiologi

Disebabkan oleh : human papiloma virus spesifik subtype 16. ⁽¹⁵⁾

Lokasi

1.        2/3 anterior dari vocal cord

2.        Plika ventrikularis

3.        Komisura anterior. ^(9,11)

Diagnosis

a.         Diagnosis dengan gejala klinis

Gejala klinis yang paling banyak timbul: hoarseness atau suara serak.

b.        Laringoskopi

Laringoskopi indirek terlihat pedunkulus, pink, beberapa massa-massa yang berwarna putih dengan permukaan yang penuh dengan kutil, yang timbul dari ujung vocal cord.

c.         Biopsi serta pemeriksaan patologi anatomi

Secara histologi : squamous cell carcinoma. Bentuknya single, ukurannya kecil, kurang agresif dan tumor dapat kambuh lagi setelah pembedahan dan berubah menjadi keganasan. ^(1,6,15)

Pengobatan

1.        Microlaryngeal excission dari tumor

Recurrence pada pengangkatan tumor yang tidak sempurna. Dari recurrence akan menjadi malignant.

2.        Carbondioxide laser ^{(5,6,7,10,11,15)}

Prognosis

Ø  Jelek dan pada pasien harus dilakukan pemeriksaan ulang setelah 5 tahun post operasi karena besarnya kemungkinan untuk kambuh dan menjadi maligna.

Ø  Paling banyak dijumpai pada laki – laki.

Ø  Prognosisnya lebih bagus pada single site lession dari adult. ^{(1,6,7,11,13,15)}

BAB IV

DIAGNOSIS BANDING

1.        Nodul pita suara (vocal nodul)

Anamnesis

Biasanya disebabkan oleh penyalahgunaan suara (korda vokalis) dalam waktu yang lama dengan gejala suara parau dan kadang – kadang disertai batuk. Biasanya dijumpai pada orang yang berprofesi sebagai guru atau penyanyi. Sehingga kelainan ini disebut juga dengan singer’s node.

Pemeriksaan fisik :

Dijumpai nodul pada pita suara sebesar kacang hijau atau lebih kecil, berwarna keputihan.

Pemeriksaan patologi anatomi:

Tampak epitel gepeng berlapis yang mengalami proliferasi dan disekitarnya terdapat jaringan yang mengalami kongesti. ⁽¹⁵⁾

2.        Keratosis laring

Anamnesis:

Gejala yang ditimbulkan penyakit ini adalah suara parau yang persisten. Selain itu bisa juga ditemukan adanya perasaan yang mengganjal di tenggorokan.

Pemeriksaan fisik:

Tampak bercak putih (leukoplakia) pada pita suara

Pemeriksaan patologi anatomi

Tampak mukosa laring mengalami pertandukan. ⁽¹⁰⁾

3.        Karsinoma laring

Anamnesis:

Suara serak yang disebabkan oleh lesi yang mengenai pita suara. Disusul oleh sesak nafas yang disebabkan oleh tertutupnya jalan nafas oleh tumor dan batuk yang bercampur darah karena adanya ulserasi pada tumor, serta penurunan berat badan.

Pemeriksaan fisik:

Terdapatnya masa pada pita suara dengan permukaan yang tidak rata, pada pemeriksaan umum di dapati pembengkakan kelenjer – kelenjer limfe regional di leher.

Pemeriksaan patologi anatomi:

Gambaran karsinoma sel skuamousa yang memperlihatkan pembentukkan sejumlah keratin, yang bersifat difus atau papiler. ⁽⁹⁾

BAB V

KESIMPULAN

Papiloma laring adalah tumor jinak laring yang terbanyak frekuensinya diantara tumor jinak laring lainnya. Therapi dari papiloma laring yang kecil biasanya diangkat secara endoskopy, dapat dilakukan dengan anestesi lokal plus sedasi atau anestesi umum dengan tubaendotrakea. Sedangkan papiloma laring yang besar memerlukan pendekatan dari luar, biasanya dilakukan trakeostomi untuk menjamin jalan nafas. Prinsip utama pembedahan tumor jinak adalah hanya mengangkat tumor dan mempertahankan semua jaringan normal dan tentunya fungsi laring normal.

Prognosis dari papiloma laring adalah baik apabila dilakukan pengelolaan yang tepat, cepat dan radikal. Tumor ini mempunyai prognosis yang baik diantara tumor traktus aerodigestivus.

DAFTAR PUSTAKA

1.        Adams GL, Boeis LR, Higler PA. Buku Ajar Penyakit THT (BOIES Fundamentals of Otolaryngology). Edisi keenam. Penerbit : EGC. Jakarta ; 1999

2.        Balai Penerbit FK UI. Tumor Telinga Hidung Tenggorok. Diagnosis dan Penatalaksanaan. Penerbit : Gaya Baru. Jakarta ; 1989

3.        JPB Herawaty S, Rukmini S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. Cetakan pertama. Penerbit : EGC. Jakarta ; 2004

4.        Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher.  Edisi keenam. Penerbit : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta ; 2007

5.        Mansjoer A, Triyanti K. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid pertama. Penerbit : Media Aesculapius. Jakarta ; 2001

6.        Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu  Bedah. Edisi kedua. Penerbit: EGC. Jakarta; 1997

7.        Hall S, Colman B H. Disease Of The Nose Throat and Ear. The English Book Of Society; 1969

8.        Stafford ND, Youngs R. Atlas Bantu THT. Terjemahan Bahasa Indonesia. Cetakan pertama. Hipokrates. Jakarta ;1993

9.        Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Penerbit : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta ; 2001

10.    Cody CTR, Kern EB, Pearson BW. Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan. Terjemahan Bahasa Indonesia. Cetakan kelima. Penerbit: EGC. Jakarta ;1993

11.    Papilloma laring diunduh dari www.google.com

12.    Gambar Papilloma laring skuamosa diunduh dari www.google.com

13.    Papiloma laring diunduh dari www.klikdokter.com

14.    Papiloma laring pada anak diunduh dari www.kalbe.co.id

15.    Anastesi Umum pada Penatalaksanaan Papiloma Laring Secara Bedah Mikrolaring diunduh dari library.usu.ac.id/download/fk/tht-sitihajar.pdf