PAPILOMA LARING

BAB I

PENDAHULUAN

          Tumor laring adalah suatu tumor jinak pada pita suara, kotak suara (laring)  atau daerah laring di tenggorokan. Bisa dijumpai pada anak-anak usia dibawah 7 tahun dan pada dewasa usia 20-40 tahun. Pada anak-anak perbandingan antara laki-laki dan perempuan sama banyak, sedangkan pada dewasa lebih sering dijumpai pada laki-laki dari pada perempuan dengan perbandingan 4:1. Predisposisi pada dewasa sering merokok, peminum alkohol dan terkena paparan sinar radio aktif. ^(1,4,5,15)

          Adapun etiologi dari tumor ini belum dapat diketahui dengan jelas. Untuk mengetahui adanya tumor dapat dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium darah rutin dan foto thoraks yang mana dapat menilai keadaan paru, adanya proses spesifik dan metastasis. Foto jaringan lunak leher dari lateral dan tomografi komputer dapat menilai keadaan tumor serta pemeriksaan patologi anatomi. Untuk diagnosis pasti dapat dilakukan dengan biopsi langsung atau biosi jarum halus kelenjar limfe leher.^(4,14)

          Tumor ini dapat menimbulkan gejala yang paling sering dijumpai adalah suara serak, sesak nafas, stridor dan batuk juga dapat ditimbulkan. Pada anak-anak afonia atau suara tangis yang lemah merupakan tanda pertama.^{(1,4,5,6,7,9,11,13,14,15)}

          Prognosis dari tumor ini 90% baik bila dapat diketahui dengan cepat dan jangka waktu pengobatan 5 tahun. Ada 3 cara penanggulangan yang lazim dilakukan yaitu pembedahan, radiasi obat sitostatika ataupun kombinasi dari padanya, tergantung pada stadium penyakit dan keadaan umum pasien. ^(1,4,14)

BAB II

ANATOMI  DAN FISIOLOGI  LARING

Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran nafas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar dari pada bagian bawah. Batas laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah batas kaudal kartilago krikoid.^(1,2,9,15)

Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid, dan beberapa buah tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U, yang permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh tendo dan otot-otot. Sewaktu menelan, kontraksi otot-otot ini akan menyebabkan laring tertarik ke atas, sedangkan bila laring diam, maka otot-otot ini bekerja untuk membuka mulut dan membantu menggerakkan lidah. ^(1,2,9,15)

Laring dipersarafi oleh cabang – cabang nervus vagus, yaitu n. laringis superior dan laringis inferior. Kedua syaraf ini merupakan campuran saraf motorik dan sensorik.^(2,3,9,15)

Perdarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu arteri laringis superior dan arteri laringis inferior.^(1,2,9,15)

Laring berfungsi untuk proteksi , batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, emosi serta fonasi. Fungsi laring untuk prorteksi ialah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glottis secara bersamaan. Terjadinya penutupan aditus laring ialah karena pengangkatan laring ke atas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. Dalam hal ini kartilago aritenoid bergerak ke depan akibat kontraksi m.tiro-aritenoid dan m. aritenoid. Selanjutnya m. ariepiglotika berfungsi sebagai sfingter. ^(1,2,9)

Penutupan rima glotis terjadi karena aduksi plika vokalis. Kartilago aritenoid kiri dan kanan mendekat karena aduksi otot-otot instrisik. Selain itu dengan reflek batuk, benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan keluar. Demikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan. Fungsi respirasi dari laring ialah dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. Bila m. krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis terbuka. Dengan terjadinya perubahan tekanan udara di dalam traktus trakeobronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus, sehingga mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Dengan demikian laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah. ^(1,2,9)

Fungsi laring dalam membantu proses menelan ialah dengan 3 mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah ke atas, menutup aditus laringis dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk ke dalam laring. Laring juga mempunyai fungsi untuk mengekspresikan emosi, seperti berteriak, mengeluh, menangis dan lain-lain. ^(1,2,9)

Laring membuat suara tersembunyi serta menentukan fungsi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh regangan plika vocalis. Bila plika vocalis berada dalam keadaan aduksi maka muskulus krikotroid dapat merotasikan kartilago turoid kebawah dan kemuka menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan muskulus krikoaritenoid posterior dapat menahan atau menarik kartilago aritenoid kebelakang. Plika vokalis ini berada dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi m.krikoaritenoid akan mendorong katilago aritenoid kedepan sehingga plika vokalis akan mengendor. Seperti diketahui, peregangan pita suara yang akan menentukan tinggi rendahnya nada, dengan demikian laring mempunyai fungsi untuk fonasi.^(1,2,3,9)

BAB III

ISI

DEFINISI

Papiloma laring adalah neoplasma jinak yang biasanya tumbuh pada pita suara bagian anterior atau daerah subglotik, dapat pula tumbuh di plika ventrikularis atau aritenoid. ^{(1,4,7,11,13,14,15)}

ETIOLOGI

Etiologi papoiloma laring hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi dari penelitian diduga bahwa virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe 6 dan 11 berperan terhadap terjadinya papiloma laring. Diduga adanya hubungan antar infeksi HPV genital pada ibu hamil dan papiloma laring pada anak, hal ini dibuktikan dengan adanya virus HPV tipe 6 dan 11  pada kondiloma genital, walaupun penemuan diatas menunjukan peran infeksi virus pada papiloma laring. Tetapi ada fakor lain yang berperan, mengingat papiloma ini dapat menghilang di saat pubertas.^{(11,13,14,15)}

Teori lainnya yang dikemukakan adalah teori faktor hormonal dan beberapa faktor penyebab papiloma laring yaitu sosial ekonomi rendah dan hygene yang buruk. Infeksi saluran nafas kronik dan kelainan imunologis.^(13,14,15)

Papiloma laring dapat tergantung pada hormon, dimana akan beregresi saat hamil atau pada pubertas, jika menetap hingga dewasa, cenderung kurang agresif dan lebih lambat kambuh. ^(1,11)

Perubahan menjadi ganas tanpa radiasi adalah jarang dan biasanya terjadi pada pasien tua dengan riwayat merokok dan papiloma yang lama. ^(1,4,5)

PATOFISIOLOGI

 Dari 20 tipe HPV, tipe 6, 11 diduga sebagai penyebab papilloma laring. Cara penyebaran yang pasti dari HPV sampai saat ini belum jelas. Pada tipe juvenil diduga transmisi pada saat peripartum dari seorang ibu yang terinfeksi “genital warts”. Pada orang dewasa, cara transmisi virus dengan cara kontak seksual, 10% dari lelaki dan perempuan yang berada masa ‘’sexual active” dengan dan tanpa gejala klinik, dijumpai adanya infeksi laten HPV pada penis dan serviks.^(13,15)

KLASIFIKASI

Tumor ini dapat digolongkan dalam dua jenis:

1)      Papiloma laring juvenil, ditemukan pada anak, biasanya berbentuk multipel dan mengalami regresi pada waktu dewasa.

2)      Pada orang dewasa biasanya berbentuk tunggal, tidak akan mengalami resolusi dan merupakan prekanker.^(4,5,15)

 

Papiloma Laring Juvenilis (Multiple Papiloma)

Epidemiologi

Tumor ini merupakan tumor jinak laring yang paling sering pada anak – anak. Kejadiannya 80% pada usia dibawah 7 tahun tetapi bisa juga dijumpai  pada bayi. Resiko perkembangan dari papiloma laring pada anak yang ibunya terinfeksi HPV 1 diantara 50 dan 1 diantara 1500 ; 50 % akan terlihat pada anak umur 5 tahun. Tumor yang berkembang pada saat bayi atau anak – anak sifatnya lebih agresif. Biasanya papiloma tampak dalam beberapa tahun tahun pertama kehidupan dan beberapa telah dilaporkan beregresi spontan. Papiloma juvenilis dapat juga dijumpai pada wanita. Papiloma dianggap disebabkan oleh virus, suatu teori yang disokong oleh observasi bahwa tampak ada peningkatan insiden papiloma pada bayi yang dilahirkan ibu yang menderita kondiloma akuminata. Papiloma tampak sebagai pertumbuhan seperti kutil tunggal dan bisa terletak di tempat manapun dalam laring. Tumor ini tetapi menyebabkan kerusakan laring.^{(1,6,11,13,14,15)}

Etiologi

Disebabkan oleh DNA virus dari group Pavopa Virus, yaitu human papiloma virus dan bisa terjadi bersamaan dengan kondiloma pada ibu, kutil pada kulit. ^{(1,4,6,11,15)}

     Lokasi

Tumor ini dapat tumbuh pada pita suara bagian anterior atau daerah subglotik. Dapat pula tumbuh di plika ventrikularis atau aritenoid. Kadang – kadang dapat dijumpai juga epiglotis, trakea dan bronkus.^(4,7,11)

Diagnosis

a.         Diagnosis berdasarkan gejala klinis

Gejala papiloma laring yang utama adalah suara serak, kadang – kadang terdapat pula batuk. Apabila papiloma menutup rima glotis maka timbul sesak nafas dengan stridor dan obstruksi saluran pernafasan atas. Karena itu, observasi serak yang menetap pada bayi atau anak – anak memerlukan pemeriksaan laring. Gejala yang pertama kali muncul pada anak – anak: afonia (weak cry). ^{(1,4,6,8,11,13,14,15)}

b.        Laringoskopi direk

Di indikasikan untuk menegakkan diagnosa pada anak – anak dengan suara serak dan tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan umum atau fiberoskop fleksible. ^(10,14,15)

c.         Laringoskopi indirek

Laringoskopi indirek terlihat pertumbuhan kutil yang multipel pada semua bagian laring, pita suara dan plika ventrikularis, penyumbatan jalan nafas laring dengan derajat yang berbeda.^(14,15)

d.        Biopsi serta pemeriksaan patologik anatomi.

Secara makroskopik bentuknya seperti buah murbei, berwarna putih kelabu dan kadang – kadang kemerahan. Jaringan tumor ini sangat rapuh dan kadang – kadang dipotong tidak menyebabkan perdarahan. Sifat yang menonjol dari tumor ini adalah sering tumbuh lagi setelah diangkat, sehingga operasi pengangkatan harus dilakukan berulang – ulang. Secara histologi sering squamous cell carcinoma. Tumor ini cenderung untuk kambuh dan bisa berubah menjadi keganasan.^(1,4,14,15)

Pengobatan

Berbagai macam pengobatan telah tersedia yaitu:

1.      Microlaryngeal excission dari tumor : berulang

2.      Laser: Carbondioxide laser in direct Microlaryngoskopy

Keuntungan penggunaan pembedahan dengan mengunakan laser:

a.    Memungkinkan kita untuk mengankat tumor jinak atau ganas laring dengan hati – hati, tanpa menimbulkan kerusakan pada fungsinya.

b.    Operasi lebih cepat dengan konsekwensi yang minimal dari trauma akibat operasi

c.    Dapat mengurangi penderitaan pasien dengan lebih sebentar berada di rumah sakit sehingga biaya yang dipergunakan lebih sedikit.

d.   Tidak menimbulkan perdarahan. ⁽¹⁾

Kerugiannya adalah:

a.         Menyebabkan stenosis selaput laring

b.         Tidak adanya spesimen yang lengkap untuk pemeriksaan patologi.⁽¹⁾

Indikasi pembedahan dengan laser

a.         Tumor jinak yang berada pada mukosa membran (seperti: polip nodul, Reinkkke’s edema, granuloma) atau berada pada dinding laring (seperti ; kista, fibroma, amiloidosis)

b.         Papilomatosis pada anak – anak

c.         Stenosis laryngotracheal

d.        Laringeal amiloidosis

e.         Cancer glotik dan supra glotik

f.          Degenerasi potensial dari kerusakan epitel: verucae, adult age papilomas

g.         Recurrent respiratory papilomatosis.⁽¹⁾

3.      Cryosurgery : menghancurkan tumor penyebab oedem

4.      Local aplication dari agen

5.      Interferon : human leucocyte interferon menghasilakn regression dari tumor sehingga dapat mencegah recurrence.

6.      Ultrasound

7.      Role of tracheostomy : bila muncul pada anak – anak dengan akut stridor tracheostomy.^{(1,4,8,10,11,14,15)}

Banyak cara telah dilakukan untuk mengeluarkan papiloma dengan endoskopi. Keunggulan satu cara terhadap yang lain tampaknya tergantung pada pengalaman operator. Keamanan dan efisiensi tindakan untuk mengatasi etiologi yang diduga virus dengan memberikan faktor transfer atau interferon belum dapat ditentukan. ^(1,8,10,14)

Prognosis

Ø  Papiloma juvenilis lebih banyak dalam bentuk multiple dan frekuensi untuk recurrensi lebih besar dibandingkan papiloma laring pada adult.

Ø  Prognosanya jelek pada wanita dengan lesi multipel. ^{(1,6,7,11,13,14,15)}

Papiloma laring adult (solitary papiloma)

Epidemiologi

Single papiloma biasanya dijumpai pada orang dewasa. Lebih banyak dijumpai pada laki – laki (4:1) pada umur 20 – 40 tahun. Tumor ini merupakan pre kanker. ^{(1,4,7,11,15)}

Etiologi

Disebabkan oleh : human papiloma virus spesifik subtype 16. ⁽¹⁵⁾

Lokasi

1.        2/3 anterior dari vocal cord

2.        Plika ventrikularis

3.        Komisura anterior. ^(9,11)

Diagnosis

a.         Diagnosis dengan gejala klinis

Gejala klinis yang paling banyak timbul: hoarseness atau suara serak.

b.        Laringoskopi

Laringoskopi indirek terlihat pedunkulus, pink, beberapa massa-massa yang berwarna putih dengan permukaan yang penuh dengan kutil, yang timbul dari ujung vocal cord.

c.         Biopsi serta pemeriksaan patologi anatomi

Secara histologi : squamous cell carcinoma. Bentuknya single, ukurannya kecil, kurang agresif dan tumor dapat kambuh lagi setelah pembedahan dan berubah menjadi keganasan. ^(1,6,15)

Pengobatan

1.        Microlaryngeal excission dari tumor

Recurrence pada pengangkatan tumor yang tidak sempurna. Dari recurrence akan menjadi malignant.

2.        Carbondioxide laser ^{(5,6,7,10,11,15)}

Prognosis

Ø  Jelek dan pada pasien harus dilakukan pemeriksaan ulang setelah 5 tahun post operasi karena besarnya kemungkinan untuk kambuh dan menjadi maligna.

Ø  Paling banyak dijumpai pada laki – laki.

Ø  Prognosisnya lebih bagus pada single site lession dari adult. ^{(1,6,7,11,13,15)}

BAB IV

DIAGNOSIS BANDING

1.        Nodul pita suara (vocal nodul)

Anamnesis

Biasanya disebabkan oleh penyalahgunaan suara (korda vokalis) dalam waktu yang lama dengan gejala suara parau dan kadang – kadang disertai batuk. Biasanya dijumpai pada orang yang berprofesi sebagai guru atau penyanyi. Sehingga kelainan ini disebut juga dengan singer’s node.

Pemeriksaan fisik :

Dijumpai nodul pada pita suara sebesar kacang hijau atau lebih kecil, berwarna keputihan.

Pemeriksaan patologi anatomi:

Tampak epitel gepeng berlapis yang mengalami proliferasi dan disekitarnya terdapat jaringan yang mengalami kongesti. ⁽¹⁵⁾

2.        Keratosis laring

Anamnesis:

Gejala yang ditimbulkan penyakit ini adalah suara parau yang persisten. Selain itu bisa juga ditemukan adanya perasaan yang mengganjal di tenggorokan.

Pemeriksaan fisik:

Tampak bercak putih (leukoplakia) pada pita suara

Pemeriksaan patologi anatomi

Tampak mukosa laring mengalami pertandukan. ⁽¹⁰⁾

3.        Karsinoma laring

Anamnesis:

Suara serak yang disebabkan oleh lesi yang mengenai pita suara. Disusul oleh sesak nafas yang disebabkan oleh tertutupnya jalan nafas oleh tumor dan batuk yang bercampur darah karena adanya ulserasi pada tumor, serta penurunan berat badan.

Pemeriksaan fisik:

Terdapatnya masa pada pita suara dengan permukaan yang tidak rata, pada pemeriksaan umum di dapati pembengkakan kelenjer – kelenjer limfe regional di leher.

Pemeriksaan patologi anatomi:

Gambaran karsinoma sel skuamousa yang memperlihatkan pembentukkan sejumlah keratin, yang bersifat difus atau papiler. ⁽⁹⁾

BAB V

KESIMPULAN

Papiloma laring adalah tumor jinak laring yang terbanyak frekuensinya diantara tumor jinak laring lainnya. Therapi dari papiloma laring yang kecil biasanya diangkat secara endoskopy, dapat dilakukan dengan anestesi lokal plus sedasi atau anestesi umum dengan tubaendotrakea. Sedangkan papiloma laring yang besar memerlukan pendekatan dari luar, biasanya dilakukan trakeostomi untuk menjamin jalan nafas. Prinsip utama pembedahan tumor jinak adalah hanya mengangkat tumor dan mempertahankan semua jaringan normal dan tentunya fungsi laring normal.

Prognosis dari papiloma laring adalah baik apabila dilakukan pengelolaan yang tepat, cepat dan radikal. Tumor ini mempunyai prognosis yang baik diantara tumor traktus aerodigestivus.

DAFTAR PUSTAKA

1.        Adams GL, Boeis LR, Higler PA. Buku Ajar Penyakit THT (BOIES Fundamentals of Otolaryngology). Edisi keenam. Penerbit : EGC. Jakarta ; 1999

2.        Balai Penerbit FK UI. Tumor Telinga Hidung Tenggorok. Diagnosis dan Penatalaksanaan. Penerbit : Gaya Baru. Jakarta ; 1989

3.        JPB Herawaty S, Rukmini S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. Cetakan pertama. Penerbit : EGC. Jakarta ; 2004

4.        Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher.  Edisi keenam. Penerbit : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta ; 2007

5.        Mansjoer A, Triyanti K. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid pertama. Penerbit : Media Aesculapius. Jakarta ; 2001

6.        Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu  Bedah. Edisi kedua. Penerbit: EGC. Jakarta; 1997

7.        Hall S, Colman B H. Disease Of The Nose Throat and Ear. The English Book Of Society; 1969

8.        Stafford ND, Youngs R. Atlas Bantu THT. Terjemahan Bahasa Indonesia. Cetakan pertama. Hipokrates. Jakarta ;1993

9.        Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Penerbit : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta ; 2001

10.    Cody CTR, Kern EB, Pearson BW. Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan. Terjemahan Bahasa Indonesia. Cetakan kelima. Penerbit: EGC. Jakarta ;1993

11.    Papilloma laring diunduh dari www.google.com

12.    Gambar Papilloma laring skuamosa diunduh dari www.google.com

13.    Papiloma laring diunduh dari www.klikdokter.com

14.    Papiloma laring pada anak diunduh dari www.kalbe.co.id

15.    Anastesi Umum pada Penatalaksanaan Papiloma Laring Secara Bedah Mikrolaring diunduh dari library.usu.ac.id/download/fk/tht-sitihajar.pdf